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2025년 12월 30일 14:21 박정렬 기자

건강보험 보장률 64.9% "제자리"…비급여 부담 커져

지난해 건강보험 보장률이 전년과 같은 64.9%로 나타났다. 법정 본인부담률은 감소했지만, 비급여 본인부담률은 증가했다. 상급종합병원·종합병원·병원 등의 보장률은 전년보다 올랐지만 요양병원과 약국 보장률은 쪼그라들었다.

국민건강보험공단은 이런 내용을 담은 '2024년도 건강보험 환자 진료비 실태조사' 분석 결과를 30일 발표했다.

건강보험 보장률은 전체 의료비 중 건보공단이 부담하는 급여비가 차지하는 비율을 말한다. 지난해 건강보험 보장률은 64.9%로 법정 본인부담률은 19.3%로 전년보다 0.6%포인트(P) 감소했지만 비급여 본인부담률은 15.8%로 0.6%P 증가했다. 보장률 산식에 포함되는 항목 중 '제증명수수료'와 같은 행정비용과 '영양주사', '도수치료', '상급병실료' 처럼 급여화 필요성이 낮은 항목을 제외한 항목 조정 건강보험 보장률은 66.6%로 건강보험 보장률보다 1.7%P 높았다.

지난해 건강보험 환자의 비급여를 포함한 총진료비는 138만6000억원으로 이 중 보험자부담금은 90조원, 법정 본인부담금은 26조8000억원, 비급여 진료비는 21조8000억원으로 추정된다.

의료기관 종별로는 상급종합병원·종합병원·병원·의원의 보장률은 상승하고 요양병원·약국의 보장률은 하락했다.

종합병원급 이상 의료기관의 보장률은 69.5%로 전년보다 0.9%P 상승했고 법정 본인부담률(20.4%)은 1.4%P 감소했다. 특히 상급종합병원의 보장률(72.2%)이 1.4%P 상승해 다른 종별에 비해 크게 올랐다. 종합병원 보장률도 0.6%P 상승한 66.7%로 집계됐다.

병원(51.1%)의 보장률은 0.9%p 올랐다. 지난해 병원 분만 관련 정책 수가 급여비 1162억원이 반영되면서 보장률이 올라간 것으로 분석된다. 비급여 중 검사료 비중이 2023년 8.4%에서 지난해 7.5%로 줄면서 비급여 본인부담률(30.8%)은 0.9%P 하락했다.

요양병원(67.3%)과 약국(69.1%) 보장률은 암 질환 중심으로 비급여 진료비가 증가해 보장률이 각각 전년보다 1.5%p, 0.3%P 감소했다.

중증·고액 진료비 질환의 보장률은 전년보다 소폭 감소했다. 4대 중증질환 보장률은 81.8%로 0.8%p 내렸다. 암 질환 보장률은 75%로 1.3%P 하락했다. 뇌혈관질환(87.9%)도 0.3%P 감소했으나 심장질환(90.3%)과 희귀·중증 난치 질환(89.3%)은 각각 0.3%P씩 증가했다.

백혈병, 췌장암, 림프암 등 1인당 중증·고액 진료비 상위 30개 질환에 대한 보장률은 80.2%로 전년보다 0.7%P 줄었다. 후두암, 방광암 등을 포함한 상위 50위 내 질환 보장률은 0.5%p 감소한 78.5%로 나타났다.

0~5세 아동의 보장률은 70.4%로 전년보다 3%P 상승했다. 어린이 재활 의료기관 관련 사업, 소아 진료 정책 수가 신설, 중증 수술 가산 확대 등이 영향을 미쳤다. 65세 이상(69.8%)은 백내장·근골격계 치료 재료의 비급여 사용이 증가해 보장률이 0.1%P 내려갔다.

소득 계층별로 보면 소득이 낮은 하위 소득분위의 보장률이 높고 본인부담상한제 효과도 높은 것으로 나타났다. 직장 가입자의 경우 소득 1분위 보장률은 64.6%, 10분위 보장률은 59.8%였다. 지역 가입자는 1분위 75.6%, 10분위 60.5%였다.

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