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2026년 04월 02일 15:38 박미주 기자

내년부터 年 외래진료 300회 넘으면 진료비 90% 본인 부담

의료쇼핑 방지 등이 목적…韓 1인당 외래진료 횟수, OECD 평균 대비 2.8배 많아

내년부터 연간 외래진료 이용 횟수가 300회를 넘으면 진료비의 90%를 본인이 부담해야 한다. 현재는 연간 기준이 365회 초과 시인데 이 기준이 강화된다. 이는 과잉 의료이용을 방지하고 건강보험 지속 가능성을 높이기 위한 조치로 풀이된다.

2일 보건복지부에 따르면 외래 진료비 90% 적용 기준 강화 내용 등이 담긴 '국민건강보험법 시행령 일부개정령안'이 입법 예고됐다. 입법 예고 기간은 오는 5월4일까지다.

현재는 연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 넘으면 외래 진료비 90%가 적용된다. 이 기준이 내년 1월1일부터는 연간 외래진료 이용 300회 초과 시로 변경된다. 일반적인 경우에는 의료기관 종별에 따른 법정 본인부담률이 적용된다. 의원급은 통상 30%, 병원급은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60% 수준이다.

앞서 외래 진료비 90% 적용은 2024년 7월1일부터 시행됐다. 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 유도하기 위해서다. 실제 우리나라는 해외 주요국 대비 의료이용이 많다. 건강보험심사평가원 보고서에 따르면 2023년 우리나라 국민 1명이 병·의원을 찾아 의사(한의사 포함)에게 외래진료를 받은 횟수는 18회다. 이는 2022년 기준 OECD(경제협력개발기구) 회원국 평균 6.8회보다 2.8배 많은 수치다.

연 365회 넘게 의료기관을 방문한 환자는 매년 2000명 이상이었다. 서명옥 국민의힘 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면 연간 외래진료 횟수 365회 초과자는 2023년 2463명, 2024년 2288명이었다. 2024년을 기준으로 연령별로 보면 70대가 747명(32.6%)으로 가장 많았다. 이어 60대 524명(22.9%), 80대 이상 438명(19.1%) 순으로 고령층 비중이 높았다.

복지부 관계자는 "불필요한 의료쇼핑을 방지하고 합리적 의료이용을 유도하기 위해 기준을 강화하게 됐다"고 설명했다.

다만 기준이 강화돼도 불가피하게 외래진료 횟수가 연 300회를 초과하는 경우에는 진료비 본인부담 90%가 적용되지 않는다. 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당 질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인인 경우다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인은 건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 뒤에 본인부담차등화 적용을 제외한다.

아울러 복지부는 이번 시행령 개정안에 직장가입자의 보수월액 산정에 필요한 사항의 통보 기한을 3월10일에서 3월31일로 연장하는 내용도 담았다. 추가납부 보험료의 분할납부 신청 기준은 직장가입자의 보수월액 보험료 하한액 수준으로 완화했다. '국민건강보험법 시행규칙' 개정안에는 직장가입자의 납입고지 유예 해지신청에 따른 정산보험료의 분할납부 횟수를 10회에서 12회로 확대하는 등의 내용을 담았다. 이 내용들은 올 하반기, 이르면 오는 7월 시행될 예정이다.

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